Informacje ogólne

Kogo dotyczy zgłoszenie

Data

Miejscowość

Dane kontaktowe zgłaszającego

Rodzaj zgłoszenia
Anonimowe

Informacje szczegółowe

Data zaistnienia nieprawidłowości

Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości

Miejsce zaistnienia

Czy zostało zgłoszone?
TAKNIE
Do kogo zostało zgłoszone?

Opis nieprawidłowości

Świadkowie

Imię i nazwisko

Imię i nazwisko

Imię i nazwisko

Opis dowodów

Charakter nieprawidłowości
—Proszę wybrać opcję—podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionegoniedopełnienie obowiązków lub nadużycia uprawnieńniezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościachnieprawidłowości w organizacji działalnościnaruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych

Oświadczenia

Oświadczam, iż mam świadomość, możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.
Oświadczam, iż przedmiotowe zgłoszenie składam w dobrej wierze.

Załącznik